USULAN UHC OLEH DESA

Pengusulan UHC oleh RS

PENDAFTARAN JKN KABUPATEN BOGOR UHC

Peran Perawat Dalam Kapitasi Berbasis Komitment di Puskesmas

   

           Puskesmas, sebagai ujung tombak dari pelayanan kesehatan di masyarakat memiliki peran yang sangat vital dalam upaya peningkatan kesehatan masyarakat. Berdasarkan Permenkes 75 tahun 2014 tentang Puskesmas, fungsi puskesmas adalah dalam rangka mencapai Kecamatan Sehat. Oleh karena fungsi ujung tombak ini lah, maka semua elemen dalam Puskesmas diharuskan saling bekerja sama dalam meningkatkan layanan puskesmas.

       Salah satu tenaga yang sangat penting dalam upaya peningkatan layanan di puskesmas adalah Perawat. perawat sebagai tenaga yang sangat potensial di Puskesmas memiliki banyak peran yang sangat penting, terutama dalam memberikan jaminan agar seluruh masyarakat mendapatkan layanan kesehatan yang komprehensif, mencakup upaya preventif, promotif, kuratif dan rehabilitatif. 

       Saat ini, dalam era JKN, puskesmas diharuskan meningkatkan kualitas dan kualitasnya, kalau hal ini tidak dilakukan maka lambat laun puskesmas akan semakin tergerus. Sistem kapitasi dalam pembayaran atas jasa layanan puskesmas terhadap peserta JKN saat ini mensyaratkan kualitas dan kuantitas layanan yang baik dalam penghitungannya. Norma / tarif kapitasi tiap puskesmas dipengaruhi oleh sumberdaya yang ada di puskesmas baik tenaga maupun sumberdaya sarana prasarana dalam penghitungannya. Tarif kapitasi minimal yaitu Rp. 3.000 per peserta menunjukkan kualitas sumberdaya yang sangat rendah di puskesmas. Sedangkan tarif kapitasi maksimal yaitu Rp. 6.000 menunjukkan kualitas sumberdaya puskesmas yang maksimal. Belum lagi, saat ini penghitungan tarif kapitasi juga dipengaruhi oleh komitment puskesmas dalam memeberikan layanan, atau kapitasi berbasis komitment, dimana nilai kapitasi puskesmas dapat dikurangi sampai dengan hanya 60% dari tarif yang harusnya diterima, atau bahkan bisa ditambahkan maksimal 115% dari tarif yang diterima, tergantung kepada bagaimana puskesmas memenuhi komitment layanannnya. Disinilah banyak peran yang dapat dilakukan perawat agar jaminan layanan di puskesmas ini dapat tercapai. 

          Upaya-upaya kreatif dan inovatif yang dilakukan di puskesmas tidak lepas dari peran perawat di dalamnya. Peran perawat yang dapat dilakukan yaitu berupaya agar puskesmas dapat memaksimalkan komitmentnya dalam pelayanan kesehatan. Bila komitment puskesmas dapat tercapai sesuai dengan standar yang ditetapkan maka tarif kapitasi akan maksimal diterima oleh puskesmas. komitment yang harus dipenuhi oleh puskesmas sesuai aturan yang ditetapkan  yaitu : 

1. Angka kontak komunikasi.
2. Rasio rujukan rawat jalan nonspesialistik.
3. Rasio peserta Prolanis (Program Pengelolaan Penyakit Kronis) rutin berkunjung ke FKTP.
4. Indikator tambahan rasio kunjungan rumah (RKR)

         Target yang harus dicapai puskesmas dalam komitment ini sangat tergantung kepada tenaga kesehatan, utamanya perawat untuk mencapainya. Upaya peningatan kunjungan peserta JKN, terutama kunjungan sehat, dibutuhkan banyak upaya "jemput bola". Bukan hanya kegiatan dalam gedung yang harus dilaksanakan dan ditingkatkan, namun juga pelayanan kesehatan luar gedung, melalui kunjungan rumah maupun penjaringan kasus, yang sangat membutuhkan perawat sebagai pelaksanannya. 

          

Dilema Perawat Indonesia Pada era BPJS

Indonesia merupakan negara dengan jumlah penduduk miskin yang sangat banyak. Berdasarkan sensus penduduk tahun 2010, jumlah penduduk Indonesia mencapai 238.518.800  dengan penduduk miskin mencapai 28.280.010 jiwa. Penduduk miskin ini lah yang kemudian menjadi peserta JKN terbanyak di Indonesia.

Lahirnya  Undang-undang  No. 40 Th 2004 tentang  Sistem Jaminan Sosial Nasional dan Undang-Undang No. 24 Th 2011 tentang Badan Penyelenggaran Jaminan Sosial, mengharuskan paling lambat pada tahun 2019, setiap warga negara dijamin pelayanan kesehatannya, yang tentunya pada tahap awal penerapan JKN, sebagian besar pesertanya adalah bersumber dari Penduduk Miskin di Indonesia.

Pengelolaan Jaminan pelayanan JKN berdasarkan UU no 24 diatas, saat ini dibebankan kepada badan tersendiri yaitu Badan Pengelola Jaminan Sosial (BPJS) yang merupakan gabungan dari beberapa perusahaan asuransi kesehatan plat merah yang sebelumnya telah beroperasi di Indonesia yaitu PT. Askes, PT. Asabri dan PT. Jamsostek, dimana sistem pembayaran premi memiliki perbedaan antara jaminan pelayanan kelas 1, kelas 2 dan kelas 3, dimana penduduk miskin dikategorikan sebagai kelompok PBI (Penerima Bantuan Iuran)  yang preminya dibayarkan oleh pemerintah, dan kelompok masyarakat lainnya mengikuti kepesertaan secara mandiri.

Besarnya iuran/premi untuk tiap-tiap kelas adalah : kelas 1 sebesar Rp. 59.500,- per bulan, kelas 2 sebesar Rp. 49.500 perbulan dan kelas 3 sebesar Rp. 25.500 per bulan.

Sistem pembayaran dari BPJS kepada fasilitas pelayanan kesehatan dibagi menjadi 2 jenis yaitu pembayaran melalui kapitasi per jumlah peserta JKN (diperuntukkan bagi Fasilitas Pelayanan Kesehatan tingkat pertama -- FKTP) dan sistem klaim, pada pelayanan kesehatan tingkat lanjutan.

Tata cara penggunaan dan pengelolaan kapitasi berdasarkan pada Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 69 tahun 2011, pembayaran atas pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP) dilakukan melalui mekanisme kapitasi untuk rawat jalan tingkat pertama dan non kapitasi / klaim untuk pelayanan rawat inap tingkat pertama, pelayanan kebidanan dan neonatal. 

Mengacu kepada hal tersebut diatas, penetapan jasa pelayanan dan jasa sarana untuk pelayanan rawat jalan tingkat pertama melalui kapitasi telah ditetapkan melalui Peraturan Presiden RI nomor 32 tahun 2014 dan ditindaklanjuti melalui Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 19 tahun 2014 tentang Penggunaan dana Kapitasi, dimana besarnya Jasa pelayanan adalah sebesar minimal 60% dan Jasa penunjang pelayanan sebesar 40%.  Namun besaran Jasa Pelayanan dan Jasa sarana untuk pelayanan rawat inap tingkat pertama, pelayanan kebidanan dan neonatal yang dibayarkan melalui sistem non kapitasi / klaim belum di atur.

 Pembagian jasa pelayanan kesehatan yaitu sebesar 60% dihitung dengan menggunakan 3 komponen untuk tiap ketenagaan yaitu komponen Jenis tenaga, komponen jabatan dan komponen kehadiran, dimana komponen jenis tenaga berbeda-beda antara tiap kelompok jabatan sebagai berikut : 
1. Variabel jenis ketenagaan dan/atau jabatan  sebagai berikut:
    a. tenaga medis, diberi nilai 150;
    b. tenaga apoteker atau tenaga profesi keperawatan (Ners), diberi nilai 100;
    c. tenaga kesehatan setara S1/D4, diberi nilai 60;
    d. tenaga non kesehatan minimal setara D3, tenaga kesehatan setara D3, atau tenaga kesehatan dibawah 
         D3 dengan masa kerja lebih dari 10 tahun, diberi nilai 40;
    e. tenaga kesehatan di bawah D3, diberi nilai 25; dan
    f.  tenaga non kesehatan di bawah D3, diberi nilai 15.
2.  Tenaga  yang merangkap tugas administratif sebagai Kepala FKTP, Kepala Tata Usaha, atau Bendahara 
      Dana Kapitasi JKN diberi tambahan nilai 30.
3. Variabel kehadiran dinilai sebagai berikut: 
    a. hadir setiap hari kerja, diberi nilai 1 poin per hari; dan
    b. terlambat hadir atau pulang sebelum waktunya yang diakumulasi  sampai dengan 7 (tujuh) jam, 
        dikurangi 1 poin.

Dilihat dari proporsi diatas, nampak bahwa sebagaian besar jasa pelayanan diberikan kepada tenaga medis (dokter/dokter gigi) sedangkan tenaga lainnya memiliki poin yang sangat terpaut jauh dari tenaga medis, terutama perawat yang merupakan tulang punggung pelayanan di FKTP Puskesmas. 

Meskipun menurut peraturan, pelayanan kesehatan (pengobatan/kuratif) harus dilayani oleh seorang tenaga medis (dokter/dokter gigi) namun seringkali di lapangan karena keterbatasan tenaga dokter/dokter gigi dan banyaknya tenaga medis yang merangkap tugas sebagai kepala PUskesmas yang lebih sering mengikuti kegiatan rapat-rapat dan koordinasi dengan Dinas Kesehatan, seringkali perawat menggantikan tugas dokter tersebut dalam memberikan pelayanan kepada pasien. Belum lagi tugas-tugas rangkap perawat lainnya di Puskesmas yang dirasa sangat berat, seperti merangkap petugas administrasi atau tugas-tugas Upaya kesehatan masyarakat (Promkes, gizi dll), maka sepantasnya perawat sebagai ujung tombak pelayanan tersebut mendapatkan perhatian lebih dari Pemerintah.

Dilema Peran Perawat Puskesmas

Setiap orang memiliki hak yang sama untuk memperoleh derajat kesehatan yang optimal, tanpa memandang status sosial, ras, agama dan budaya. Dalam upaya mencapai derajat kesehatan yang optimal peran pemerintah sangat besar. Dalam hal ini Pemerintah mempunyai tugas untuk menyelenggarakan upaya kesehatan yang merata dan terjangkau oleh masyarakat. (UU Kesehatan No. 23 Tahun 1992). Pelayanan Kesehatan Masyarakat dilaksanakan oleh pemerintah dan atau peran swasta untuk memelihara dan menanggulangi masalah kesehatan masyarakat, sedang UKP sendiri difokuskan untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan serta mencegah dan menyembuhkan penyakit dan memulihkan kesehatan perorangan.

Dengan demikian jelas bahwa untuk UKM ini sepenuhnya menjadi tanggung jawab puskesmas tanpa melibatkan usaha kesehatan perorangan. Sedangkan untuk UKP sepenuhnya milik oleh Rumah Sakit tanpa mengabaikan peran serta swasta. Seperti kita ketahui fungsi puskesmas ada tiga yaitu

1. Pusat pembangunan berwawasan kesehatan;

2. Pusat pemberdayaan Keluarga dan masyarakat;

3. Pusat Pelayanan Rujukan.

Untuk saat ini ketiga peran tersebut tidak berjalan seimbang, peran Puskesmas yang paling menonjol adalah sebagai pelayanan kesehatan tingkat pertama bahkan ada puskesmas yang sudah memberikan layanan spesialistik (tingkat lanjutan). Kondisi ini lebih diperparah dengan adanya otonomi daerah yang membuat peran puskesmas sebagai pusat pemberdayaan keluarga dan masyarakat makin tersisihkan. Pengembangan puskesmas yang beralih fungsi peran sebagai rumah sakit tanpa memikirkan siapakah yang akan menangani masalah kesehatan yang berhubungan dengan kesehatan masyarakat. Inilah yang membuat kegiatan yang bertujuan untuk kesehatan masyarakat tidak berjalan.

Hal ini ironi sekali dengan banyaknya masalah kesehatan masyarakat yang terjadi. Jika masalah kuratif saja yang selalu menjadi pokok pemikiran pengambilan keputusan maka bisa dipastikan angka kesakitan akan selalu tinggi. Salah program kesehatan masyaraka yang tidak berjalan dengan baik adalah Perawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas).

Perkesmas dewasa ini dianggap tidak begitu penting dibanding dengan program untuk penanganan angka kematian ibu dan anak, masalah gizi dan penanganan penyakit menular. Perkesmas tidak lagi dijadikan sebagai upaya pelayanan dasar puskesmas dan menjadi program tambahan. Itu berarti perkesmas boleh dilakukan boleh juga tidak oleh puskesmas.

Dilihat dari ketenagaan yang ada di Puskesmas sebagian besar adalah tenaga keperawatan. Salah satu tugas pokok dan fungsi perawat di Puskesmas adalah sebagai pemberi asuhan keperawatan masyarakat, keluarga, dan individu. Dengan demikian bisa dikatakan bahwa kondisi sekarang ini cenderung kebanyakan perawat di puskesmas belum melakukan tugas pokok dan fungsinya dengan benar. Sebagian besar kepala puskesmas atau pembuat kebijakan kesehatan di tingkat kabupaten maupun pusat sepenuhnya belum mengerti mengenai perkesmas secara benar.

Mereka beranggapan bahwa setiap kunjungan rumah sudah merupakan perkesmas. Sebenarnya perkesmas tidak sesederhanan seperti itu. Perawatan kesehatan masyarakat itu merupakan serangkaian kegiatan keperawatan dengan menggunakan asuhan keperawatan melalui proses pengkajian, penetapan diagnosa keperawatan, rencana keperawatan, implementasi dan evaluasi keperawatan.

Tujuan dari perkesmas ini adalah untuk meningkatkan kemandirian masyarakat dalam mengatas masalah kesehatannya dalam kegiatan promotif, preventif, tanpa mengabaikan kuratif dan rehabilitatif. Sasaran kegiatan ini adalah individu, keluarga/kelompok/masyarakat dengan prioritas sasaran adalah keluarga rawan terhadap masalah kesehatan (Risiko tinggi, rentan). Bisa disimpulkan bahwa kemandirian masyarakat terhadap kesehatan sepenuhnya tanggung jawab perawat. Baik individu, keluarga, kelompok masyarakat sebelum sakit, sesudah sakit dan supaya tidak jatuh lagi pada kondisi sakit adalah peran perawat. Apabila perkesmas ini benar – benar berjalan maka tidak mungkin akan terjadi adanya kondisi KLB, Angka kematian Ibu yang tingi, serta angka gizi buruk yang besar.

Hal ini dikarenakan setiap individu, keluarga dan masyarakat sudah sadar akan pentingnya kesehatan itu sendiri Setelah kita mengetahui apa itu perkesmas pertanyaan yang muncul adalah Apakah mungkin perkesmas dibebankan ke tenaga kesehatan lain seperti bidan dll Sedangkan mereka tidak mendapat ilmu yang harus diterapkan?.

Pertanyaan lain yang muncul adalah mengapa perawat di puskesmas sebagian besar ahli dibidang keilmuan lain (bagian farmasi, menjadi tenaga Kesling, Gizi atau bahkan menjadi bendahara) sedang untuk perkesmas masih sedikit yang melakukan? Siapa yang perlu disalahkan perawat itu sendiri, sistem atau yang lainnya?!. Bagaimanan mungkin mereka memperoleh nilai kredit untuk kenaikan jabatan fungsional yang seluruhnya berhubungan dengan perkesmas?.

Kondisi demikianlah yang perlu untuk dikaji kembali mengenai adanya pembinaan tenaga perawat untuk meningkatkan kinerja mereka serta adanya kerjasama dengan organisasi profesi (PPNI) di wilayah masing - masing. Disamping itu perlu adanya kesadaran dari perawat itu sendiri, puskesmas dan pembuat kebijakan untuk menegakkan kembali peran perawat sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya. Sudah seharusnya di Dinas kesehatan Kabupaten dan propinsi maupun pusat memiliki tenaga adminkes keperawatan yang bertugas untuk membina dan bertanggung jawab untuk meningkatkan kinerja perawat puskesmas. Jika tidak dimulai dari kesadaran bersama bisa dipastikan peran perawat sesuai dengan tugasnya tidak akan pernah terwujud.

source : http://ners-harmoko.blogspot.com/2010/07/dilema-peran-perawat-puskesmas.html

ANATOMI DAN FISIOLOGI MATA

Kelopak Mata

Kelopak atau palpebra mempunyai fungsi melindungi bola mata, serta mengeluarkan sekresi kelenjarnya yang membentuk film air mata di depan komea. Palpebra merupakan alat menutup mata yang berguna untuk melindungi bola mata terhadap trauma, trauma sinar dan pengeringan bola mata.1,2
Dapat membuka diri untuk memberi jalan masuk sinar kedalam bola mata yang dibutuhkan untuk penglihatan.2

Pembasahan dan. pelicinan seluruh permukaan bola mata terjadi karena pemerataan air mata dan sekresi berbagai kelenjar sebagai akibat gerakan buka tutup kelopak mata. Kedipan kelopak mata sekaligus menyingkirkan debu yang masuk.2
Kelopak mempunyai lapis kulit yang tipis pada bagian depan sedang di bagian belakang ditutupi selaput lendir tarsus yang disebut konjungtiva tarsal.1
Gangguan penutupan kelopak akan mengakibatkan keringnya permukaan mata sehingga terjadi keratitis et lagoftalmos.1
Pada kelopak terdapat bagian-bagian :1
- Kelenjar seperti : kelenjar sebasea, kelenjar Moll atau kelenjar keringat, kelenjar Zeis pada pangkal rambut, dan kelenjar Meibom pada tarsus.
- Otot seperti : M. orbikularis okuli yang berjalan melingkar di dalam kelopak atas dan bawah, dan terletak di bawah kulit kelopak. Pada dekat tepi margo palpebra terdapat otot orbikularis okuli yang disebut sebagai M. Rioland. M. orbikularis berfungsi menutup bola mata yang dipersarafi N. facial M. levator palpebra, yang berorigo pada anulus foramen orbita dan berinsersi pada tarsus atas dengan sebagian menembus M. orbikularis okuli menuju kulit kelopak bagian tengah. Bagian kulit tempat insersi M. levator palpebra terlihat sebagai sulkus (lipatan) palpebra. Otot ini dipersarafi oleh n. III, yang berfungsi untuk mengangkat kelopak mata atau membuka mata.
- Di dalam kelopak terdapat tarsus yang merupakan jaringan ikat dengan kelenjar di dalamnya atau kelenjar Meibom yang bermuara pada margo palpebra.
- Septum orbita yang merupakan jaringan fibrosis berasal dari rima orbita merupakan pembatas isi orbita dengan kelopak depan.
- Tarsus ditahan oleh septum orbita yang melekat pada rima orbita pada seluruh lingkaran pembukaan rongga orbita. Tarsus (terdiri atas jaringan ikat yang merupakan jaringan penyokong kelopak dengan kelenjar Meibom (40 bush di kelopak atas dan 20 pada kelopak bawah).
- Pembuluh darah yang memperdarahinya adalah a. palpebra.
- Persarafan sensorik kelopak mata atas didapatkan dari ramus frontal N.V, sedang kelopak bawah oleh cabang ke II saraf ke V.
Konjungtiva tarsal yang terletak di belakang kelopak hanya dapat dilihat dengan melakukan eversi kelopak. Konjungtiva tarsal melalui forniks menutup bulbus okuli. Konjungtiva merupakan membran mukosa yang mempunyai sel Goblet yang menghasilkan musin.1
Gambar 1. Gambar kelopak mata atas
Sistem Lakrimal
Sistem sekresi air mata atau lakrimal terletak di daerah temporal bola mata. Sistem ekskresi mulai pada pungtum lakrimal, kanalikuli lakrimal, sakus lakrimal, duktus nasolakrimal, meatus inferior.1,2
Sistem lakrimal terdiri atas 2 bagian, yaitu :1,2
- Sistem produksi atau glandula lakrimal. Glandula lakrimal terletak di temporo antero superior rongga orbita.
- Sistem ekskresi, yang terdiri atas pungtum lakrimal, kanalikuli lakrimal, sakus lakrimal dan duktus nasolakrimal. Sakus lakrimal terletak di¬bagian depan rongga orbita. Air mata dari duktus lakrimal akan mengalir ke dalam rongga hidung di dalam meatus inferior.
Film air mata sangat berguna untuk kesehatan mata. Air mata akan masuk ke dalam sakus lakrimal melalui pungtum lakrimal. Bila pungtum lakrimal tidak menyinggung bola mata, maka air mata akan keluar melalui margo palpebra yang disebut epifora. Epifora juga akan terjadi akibat pengeluaran air mata yang berlebihan dari kelenjar lakrimal.1
Untuk melihat adanya sumbatan pada duktus nasolakrimal, maka sebaiknya dilakukan penekanan pada sakus lakrimal. Bila terdapat penyumbatan yang disertai dakriosistitis, maka cairan berlendir kental akan keluar melalui pungtum lakrimal.1
Gambar 2. Sistim Saluran air mata
Konjungtiva
Konjungtiva merupakan membran yang menutupi sklera dan kelopak bagian belakang.3 Bermacam-macam obat mata dapat diserap melalui konjungtiva ini. Konjungtiva mengandung kelenjar musin yang dihasilkan oleh sel Goblet. Musin bersifat membasahi bola mata terutama kornea.1
Selaput ini mencegah benda-benda asing di dalam mata seperti bulu mata atau lensa kontak (contact lens), agar tidak tergelincir ke belakang mata. Bersama-sama dengan kelenjar lacrimal yang memproduksi air mata, selaput ini turut menjaga agar cornea tidak kering.3
Konjungtiva terdiri atas tiga bagian, yaitu :1
- Konjungtiva tarsal yang menutupi tarsus, konjungtiva tarsal sukar digerakkan dari tarsus.
- Konjungtiva bulbi menutupi sklera dan mudah digerakkan dari sklera di bawahnya.
- Konjungtiva fornises atau forniks konjungtiva yang merupakan tempat peralihan konjungtiva tarsal dengan konjungtiva bulbi.
Konjungtiva bulbi dan forniks berhubungan dengan sangat longgar dengan jaringan di bawahnya sehingga bola mata mudah bergerak.1
Bola Mata
Bola mata terdiri atas :2
- dinding bola mata
- isi bola mata.
Dinding bola mata terdiri atas :2
- sklera
- kornea.
Isi bola mata terdiri atas uvea, retina, badan kaca dan lensa.2
Bola mata berbentuk bulat dengan panjang maksimal 24 mm. Bola mata di bagian depan (kornea) mempunyai kelengkungan yang lebih tajam sehingga terdapat bentuk dengan 2 kelengkungan yang berbeda. Bola mata dibungkus oleh 3 lapis jaringan, yaitu :1
1. Sklera merupakan jaringan ikat yang kenyal dan memberikan bentuk pada mata, merupakan bagian terluar yang melindungi bola mata. Bagian terdepan sklera disebut kornea yang bersifat transparan yang memudahkan sinar masuk ke dalam bola mata. Kelengkungan kornea lebih besar dibanding sklera.
2. Jaringan uvea merupakan jaringan vaskular. Jaringan sklera dan uvea dibatasi oleh ruang yang potensial mudah dimasuki darah bila terjadi perdarahan pada ruda paksa yang disebut perdarahan suprakoroid.
Jaringan uvea ini terdiri atas iris, badan siliar, dan koroid. Pada iris didapatkan pupil yang oleh 3 susunan otot dapat mengatur jumlah sinar masuk ke dalam bola mata. Otot dilatator dipersarafi oleh para¬simpatis, sedang sfingter iris dan otot siliar di persarafi oleh parasim¬patis. Otot siliar yang terletak di badan siliar mengatur bentuk lensa untuk kebutuhan akomodasi.
Badan siliar yang terletak di belakang iris menghasilkan cairan bilik mata (akuos humor), yang dikeluarkan melalui trabekulum yang terletak pada pangkal iris di batas kornea dan sklera.
3. Lapis ketiga bola mata adalah retina yang terletak paling dalam dan mempunyai susunan lapis sebanyak 10 lapis yang merupakan lapis membran neurosensoris yang akan merubah sinar menjadi rangsang¬an pada saraf optik dan diteruskan ke otak. Terdapat rongga yang potensial antara retina dan koroid sehingga retina dapat terlepas dari koroid yang disebut ablasi retina.
Badan kaca mengisi rongga di dalam bola mata dan bersifat gelatin yang hanya menempel pupil saraf optik, makula dan pars plans. Bila terdapat jaringan ikat di dalam badan kaca disertai dengan tarikan pada retina, maka akan robek dan terjadi ablasi retina.
Lensa terletak di belakang pupil yang dipegang di daerah ekuator¬nya pada badan siliar melalui Zonula Zinn. Lensa mata mempunyai peranan pada akomodasi atau melihat dekat sehingga sinar dapat difokuskan di daerah makula lutea.
Terdapat 6 otot penggerak bola mata, dan terdapat kelenjar lakrimal yang terletak di daerah temporal atas di dalam rongga orbita.
Gambar 3. Penampang horizontal mata kanan
Sklera
Bagian putih bola mata yang bersama-sama dengan kornea merupa¬kan pembungkus dan pelindung isi bola mata. Sklera berjalan dari papil saraf optik sampai kornea.1 Sklera sebagai dinding bola mata merupakan jaringan yang kuat, tidak bening, tidak kenyal dan tebalnya kira-kira 1 mm.2
Sklera anterior ditutupi oleh 3 lapis jaringan ikat vaskular. Sklera mem¬punyai kekakuan tertentu sehingga mempengaruhi pengukuran tekanan bola mata.1 Dibagian belakang saraf optik menembus sklera dan tempat tersebut disebut kribosa. Bagian luar sklera berwarna putih dan halus dilapisi oleh kapsul Tenon dan dibagian depan oleh konjungtiva. Diantara stroma sklera dan kapsul Tenon terdapat episklera. Bagian dalamnya berwarna coklat dan kasar dan dihubungkan dengan koroid oleh filamen-filamen jaringan ikat yang berpigmen, yang merupakan dinding luar ruangan suprakoroid.2
Kekakuan sklera dapat meninggi pada pasien diabetes melitus, atau merendah pada eksoftalmos goiter, miotika, dan meminum air banyak.1
Kornea
Kornea (Latin cornum = seperti tanduk) adalah selaput bening mata, bagian selaput mata yang tembus cahaya, merupakan lapis jaringan yang menutup bola mata sebelah depan dan terdiri atas lapis : 1,2
1. Epitel
- Tebalnya 50 pm, terdiri atas 5 lapis sel epitel tidak bertanduk yang sating tumpang tindih; satu lapis sel basal, sel poligonal dan sel gepeng.
- Pada sel basal Bering terlihat mitosis sel, dan sel muds ini ter¬dorong ke depan menjadi lapis sel sayap dan semakin maju ke depan menjadi sel gepeng, sel basal berikatan erat dengan sel basal di sampingya dan sel poligonal di depannya melalui des¬mosom dan makula okluden; ikatan ini menghambat pengaliran air, elektrolit, dan glukosa yang merupakan barrier.
- Sel basal menghasilkan membran basal yang melekat erat kepada¬nya. Bila terjadi gangguan akan mengakibatkan erosi rekuren.
- Epitel berasal dari ektoderm permukaan.
2. Membran Bowman
- Terletak di bawah membran basal epitel komea yang merupakan kolagen yang tersusun tidak teratur seperti stroma dan berasal dari bagian depan stroma.
- Lapis ini tidak mempunyai daya regenerasi
3. Stroma
- Terdiri atas lamel yang merupakan susunan kolagen yang sejajar satu dengan lainnya, pada permukaan terlihat anyaman yang teratur sedang di bagian perifer serat kolagen ini bercabang; terbentuknya kembali serat kolagen memakan waktu lama yang kadang-kadang sampai 15 bulan. Keratosit merupakan sel stroma kornea yang merupakan fibroblas terletak di antara serat kolagen stroma. Diduga keratosit membentuk bahan dasar dan serat kolagen dalam perkem¬bangan embrio atau sesudah trauma.
4. Membran Descement
- Merupakan membran aselular dan merupakan batas belakang stroma komea dihasilkan sel endotel dan merupakan membran basalnya.
- Bersifat sangat elastik dan berkembang terns seumur hidup, mempunyai tebal 40 µm.
5. Endotel
- Berasal dari mesotelium, berlapis satu, bentuk heksagonal, besar 20-40 pm. Endotel melekat pada membran descement melalui hemi¬desmosom dan zonula okluden.
Kornea dipersarafi oleh banyak saraf sensoris terutama berasal dari saraf siliar longus, saraf nasosiliar, saraf ke V saraf siliar longus berjalan suprakoroid, masuk ke dalam stroma kornea, menembus membran Bow¬man melepaskan selubung Schwannya. Seluruh lapis epitel dipersarafi sampai pada kedua lapis terdepan tanpa ada akhir saraf. Bulbul Krause untuk sensasi dingin ditemukan di daerah limbus. Daya regenerasi saraf sesudah dipotong di daerah limbus terjadi dalam waktu 3 bulan.1
Trauma atau penyakit yang merusak endotel akan mengakibatkan sistem pompa endotel terganggu sehingga dekompensasi endotel dan terjadi edema kornea. Endotel tidak mempunyai daya regenerasi.1
Kornea merupakan bagian mata yang tembus cahaya dan menutup bola mata di sebelah depan. Pembiasan sinar terkuat dilakukan oleh kornea, dimana 40 dioptri dari 50 dioptri pembiasan sinar masuk kornea dilakukan oleh kornea.1
Gambar 4. Penampang melintang kornea
Uvea
Walaupun dibicarakan sebagai isi, sesungguhnya uvea merupakan dinding kedua bola mata yang lunak, terdiri atas 3 bagian, yaitu iris, badan siliar, dan koroid.1,2
Pendarahan uvea dibedakan antara bagian anterior yang diperdarahi oleh 2 buah arteri siliar posterior longus yang masuk menembus sklera di temporal dan nasal dekat tempat masuk saraf optik dan 7 buah arteri siliar anterior, yang terdapat 2 pada setiap otot superior, medial inferior, satu pada otot rektus lateral. Arteri siliar anterior dan posterior ini ber¬gabung menjadi satu membentuk arteri sirkularis mayor pada badan siliar. Uvae posterior mendapat perdarahan dari 15 – 20 buah arteri siliar posterior brevis yang menembus sklera di sekitar tempat masuk saraf optik.1
Persarafan uvea didapatkan dari ganglion siliar yang terletak antara bola mata dengan otot rektus lateral, 1 cm di depan foramen optik, yang menerima 3 akar saraf di bagian posterior yaitu :1
1. Saraf sensoris, yang berasal dari saraf nasosiliar yang mengandung serabut sensoris untuk komea, iris, dan badan siliar.
2. Saraf simpatis yang membuat pupil berdilatasi, yang berasal dari saraf simpatis yang melingkari arteri karotis; mempersarafi pembuluh darah uvea dan untuk dilatasi pupil.
3. Akar saraf motor yang akan memberikan saraf parasimpatis untuk mengecilkan pupil.
Pada ganglion siliar hanya saraf parasimpatis yang melakukan sinaps. Iris terdiri atas bagian pupil dan bagian tepi siliar, dan badan siliar terletak antara iris dan koroid. Batas antara korneosklera dengan badan siliar belakang adalah 8 mm temporal dan 7 mm nasal. Di dalam badan siliar terdapat 3 otot akomodasi yaitu longitudinal, radiar, dan sirkular.1
Ditengah iris terdapat lubang yang dinamakan pupil, yang mengatur banyak sedikit¬nya cahaya yang masuk kedalam mata. Iris berpangkal pada badan siliar dan memisahkan bilik mata depan dengan bilik mata belakang. Permukaan depan iris warnanya sangat bervariasi dan mempunyai lekukan-lekukan kecil terutama sekitar pupil yang disebut kripti.2
Badan siliar dimulai dari basis iris kebelakang sampai koroid, yang terdiri atas otot-otot siliar dan proses siliar.2
Otot-otot siliar berfungsi untuk akomodasi. Jika otot-otot ini berkontraksi ia menarik proses siliar dan koroid kedepan dan kedalam, mengendorkan zonula Zinn sehingga lensa menjadi lebih cembung.2
Fungsi proses siliar adalah memproduksi Humor Akuos.2
Koroid adalah suatu membran yang berwarna coklat tua, yang letaknya diantara sklera dan. retina terbentang dari ora serata sampai kepapil saraf optik. Koroid kaya pembuluh darah dan berfungsi terutama memberi nutrisi kepada retina.2
Pupil
Pupil merupakan lubang ditengah iris yang mengatur banyak sedikitnya cahaya yang masuk.2
Pupil anak-anak berukuran kecil akibat belum berkembangnya saraf simpatis. Orang dewasa ukuran pupil adalah sedang, dan orang tua pupil mengecil akibat rasa silau yang dibangkitkan oleh lensa yang sklerosis.1
Pupil waktu tidur kecil , hal ini dipakai sebagai ukuran tidur, simulasi, koma dan tidur sesungguhnya. Pupil kecil waktu tidur akibat dari :1
1. Berkurangnya rangsangan simpatis
2. Kurang rangsangan hambatan miosis
Bila subkorteks bekerja sempurna maka terjadi miosis. Di waktu bangun korteks menghambat pusat subkorteks sehingga terjadi midriasis. Waktu tidur hambatan subkorteks hilang sehingga terjadi kerja subkorteks yang sempurna yang akan menjadikan miosis.1
Fungsi mengecilnya pupil untuk mencegah aberasi kromatis pada akomodasi dan untuk memperdalam fokus seperti pada kamera foto yang difragmanya dikecilkan.1
Sudut bilik mata depan
Sudut bilik mata yang dibentuk jaringan korneosklera dengan pangkal iris. Pada bagian ini terjadi pengaliran keluar cairan bilik mata. Bila terdapat hambatan pengaliran keluar cairan mata akan terjadi penimbunan cairan bilik mata di dalam bola mata sehinga tekanan bola mata meninggi atau glaukoma. Berdekatan dengan sudut ini didapatkan jaringan trabekulum, kanal Schelmm, baji sklera, garis Schwalbe dan jonjot iris.1
Sudut filtrasi berbatas dengan akar berhubungan dengan sklera kornea dan disini ditemukan sklera spur yang membuat cincin melingkar 360 derajat dan merupakan batas belakang sudut filtrasi Berta tempat insersi otot siliar longitudinal. Anyaman trabekula mengisi kelengkungan sudut filtrasi yang mempunyai dua komponen yaitu badan siliar dan uvea.1
Pada sudut fitrasi terdapat garis Schwalbe yang merupakan akhir perifer endotel dan membran descement, dan kanal Schlemm yang menampung cairan mata keluar ke salurannya.1
Sudut bilik mata depan sempit terdapat pada mata berbakat glau¬koma sudut tertutup, hipermetropia, blokade pupil, katarak intumesen, dan sinekia posterior perifer.1
Retina
Retina adalah suatu membran yang tipis dan bening, terdiri atas penyebaran daripada serabut-serabut saraf optik. Letaknya antara badan kaca dan koroid.1,2 Bagian anterior berakhir pada ora serata. Dibagian retina yang letaknya sesuai dengan sumbu penglihatan terdapat makula lutea (bintik kuning) kira-kira ber¬diameter 1 – 2 mm yang berperan penting untuk tajam penglihatan. Ditengah makula lutea terdapat bercak mengkilat yang merupakan reflek fovea.2
Kira-kira 3 mm kearah nasal kutub belakang bola mata terdapat daerah bulat putih kemerah-merahan, disebut papil saraf optik, yang ditengahnya agak melekuk dinamakan ekskavasi faali. Arteri retina sentral bersama venanya masuk kedalam bola mata ditengah papil saraf optik. Arteri retina merupakan pembuluh darah terminal.2
Retina terdiri atas lapisan:1
1. Lapis fotoreseptor, merupakan lapis terluar retina terdiri atas sel batang yang mempunyai bentuk ramping, dan sel kerucut.
2. Membran limitan eksterna yang merupakan membran ilusi.
3. Lapis nukleus luar, merupakan susunan lapis nukleus sel kerucut dan batang. Ketiga lapis diatas avaskular dan mendapat metabolisme dari kapiler koroid.
4. Lapis pleksiform luar, merupakan lapis aselular dan merupakan tempat sinapsis sel fotoreseptor dengan sel bipolar dan sel horizontal
5. Lapis nukleus dalam, merupakan tubuh sel bipolar, sel horizontal dan sel Muller Lapis ini mendapat metabolisme dari arteri retina sentral
6. Lapis pleksiform dalam, merupakan lapis aselular merupakan tempat sinaps sel bipolar, sel amakrin dengan sel ganglion
7. Lapis sel ganglion yang merupakan lapis badan sel daripada neuron kedua.
8. Lapis serabut saraf, merupakan lapis akson sel ganglion menuju ke arch saraf optik. Di dalam lapisan-lapisan ini terletak sebagian besar pembuluh darah retina.
9. Membran limitan interna, merupakan membran hialin antara retina dan badan kaca.
Lapisan luar retina atau sel kerucut dan batang mendapat nutrisi dari koroid.1 Batang lebih banyak daripada kerucut, kecuali didaerah makula, dimana kerucut lebih banyak. Daerah papil saraf optik terutama terdiri atas serabut saraf optik dan tidak mempunyai daya penglihatan (bintik buta).2
Gambar 5. Fundus okuli normal
Badan kaca
Badan kaca merupakan suatu jaringan seperti kaca bening yang terletak antara lensa dengan retina. Badan kaca bersifat semi cair di dalam bola mata. Mengandung air sebanyak 90% sehingga tidak dapat lagi menyerap air. Sesungguhnya fungsi badan kaca sama dengan fungsi cairan mata, yaitu mempertahankan bola mata agar tetap bulat. Peranannya mengisi ruang untuk meneruskan sinar dari lensa ke retina. Badan kaca melekat pada bagian tertentu jaringan bola mata. Perlekatan itu terdapat pada bagian yang disebut ora serata, pars plana, dan papil saraf optik. Kebeningan badan kaca disebabkan tidak terdapatnya pembuluh darah dan sel. Pada pemeriksaan tidak terdapatnya kekeruhan badan kaca akan memudahkan melihat bagian retina pada pemeriksaan oftalmoskopi.1
Struktur badan kaca merupakan anyaman yang bening dengan diantaranya cairan bening. Badan kaca tidak mempunyai pembuluh darah dan menerima nutrisinya dari jaringan sekitarnya: koroid, badan siliar dan retina.2
Lensa mata
Lensa merupakan badan yang bening, bikonveks 5 mm tebalnya dan berdiameter 9 mm pada orang dewasa. Permukaan lensa bagian posterior lebih melengkung daripada bagian anterior. Kedua permukaan tersebut bertemu pada tepi lensa yang dinamakan ekuator. Lensa mempunyai kapsul yang bening dan pada ekuator difiksasi oleh zonula Zinn pada badan siliar. Lensa pada orang dewasa terdiri atas bagian inti (nukleus) dan bagian tepi (korteks). Nukleus lebih keras daripada korteks.2
Dengan bertambahnya umur, nukleus makin membesar sedang korteks makin menipis, sehingga akhirnya seluruh lensa mempunyai konsistensi nukleus.2
Secara fisiologik lensa mempunyai sifat tertentu, yaitu :1
- Kenyal atau lentur karena memegang peranan terpenting dalam akomodasi untuk menjadi cembung
- Jernih atau transparan karena diperlukan sebagai media penglihatan,
- Terletak di tempatnya.
Keadaan patologik lensa ini dapat berupa :1
- Tidak kenyal pada orang dewasa yang akan mengakibatkan presbiopia,
- Keruh atau spa yang disebut katarak,
- Tidak berada di tempat atau subluksasi dan dislokasi.
Lensa orang dewasa di dalam perjalanan hidupnya akan menjadi bertambah besar dan berat.
Fungsi lensa adalah untuk membias cahaya, sehingga difokuskan pada retina. Peningkatan kekuatan pembiasan lensa disebut akomodasi.2
Rongga Orbita
Rongga orbita adalah rongga yang berisi bola mata dan terdapat 7 tulang yang membentuk dinding orbita yaitu : lakrimal, etmoid, sfenoid, frontal, dan dasar orbita yang terutama terdiri atas tulang maksila, bersama-sama tulang palatinum dan zigomatikus.1
Rongga orbita yang berbentuk piramid ini terletak pada kedua sisi rongga hidung. Dinding lateral orbita membentuk sudut 45 derajat dengan dinding medialnya.1
Dinding orbita terdiri atas tulang :1
1. Atap atau superior : os.frontal
2. Lateral : os.frontal. os. zigomatik, ala magna os. fenoid
3. Inferior : os. zigomatik, os. maksila, os. palatina
4. Nasal : os. maksila, os. lakrimal, os. etmoid
Foramen optik terletak pada apeks rongga orbita, dilalui oleh saraf
optik, arteri, vena, dan saraf simpatik yang berasal dari pleksus karotid.1
Fisura orbita superior di sudut orbita atas temporal dilalui oleh saraf lakrimal (V), saraf frontal (V), saraf troklear (IV), saraf okulomotor (III), saraf nasosiliar (V), abdusen (VI), dan arteri vena oftalmik.1
Fisura orbita inferior terletak di dasar tengah temporal orbita dilalui oleh saraf infra-orbita dan zigomatik dan arteri infra orbita.1
Fosa lakrimal terletak di sebelah temporal atas tempat duduknya kelenjar lakrimal.1
Rongga orbita tidak mengandung pembuluh atau kelenjar limfa.2
Otot Penggerak Mata
Otot ini menggerakkan mata dengan fungsi ganda dan untuk pergerak¬kan mata tergantung pada letak dan sumbu penglihatan sewaktu aksi otot.1 Otot penggerak mata terdiri atas 6 otot yaitu :1,2
1. Oblik inferior, aksi primer – ekstorsi dalam abduksi
sekunder – elevasi dalam aduksi
- abduksi dalam elevasi
2. Oblik superior, aksi primer- intorsi pada abduksi
sekunder – depresi dalam aduksi – abduksi dalam depresi
3. Rektus inferior, aksi primer – depresi pada abduksi
sekunder – ekstorsi pada abduksi
- aduksi pada depresi
4. Rektus lateral, aksi – abduksi
5. Rektus medius, aksi – aduksi
6. Rektus superior, aksi primer – elevasi dalam abduksi
sekunder – intorsi dalam aduksi – aduksi dalam elevasi
1. Otot Oblik Inferior
Oblik inferior mempunyai origo pada foss lakrimal tulang lakrimal, berinsersi pada sklera posterior 2 mm dari kedudukan makula, diper¬sarafi saraf okulomotor, bekerja untuk menggerakkan mata keatas, abduksi dan eksiklotorsi.1
2. Otot Oblik Superior
Oblik superior berorigo pada anulus Zinn dan ala parva tulang sfenodi di atas foramen optik, berjalan menuju troklea dan dikatrol batik dan kemudian berjalan di atas otot rektus superior, yang kemudian berinsersi pada sklera dibagian temporal belakang bola mata. Oblik superior dipersarafi saraf ke IV atau saraf troklear yang keluar dari bagian dorsal susunan saraf pusat.1
Mempunyai aksi pergerakan miring dari troklea pada bola mata dengan kerja utama terjadi bila sumbu aksi dan sumbu penglihatan search atau mata melihat ke arch nasal. Berfungsi menggerakkan bola mata untuk depresi (primer) terutama bila mata melihat ke nasal, abduksi dan insiklotorsi.1
Oblik superior merupakan otot penggerak mata yang terpanjang dan tertipis.1
3. Otot Rektus Inferior
Rektus inferior mempunyai origo pada anulus Zinn, berjalan antara oblik inferior dan bola mata atau sklera dan insersi 6 mm di belakang limbus yang pada persilangan dengan oblik inferior diikat kuat oleh ligamen Lockwood.1
Rektus inferior dipersarafi oleh n. III
Fungsi menggerakkan mata – depresi (gerak primer)
- eksoklotorsi (gerak sekunder)
- aduksi (gerak sekunder)
Rektus inferior membentuk sudut 23 derajat dengan sumbu penglihatan.1
4. Otot Rektus Lateral
Rektus lateral mempunyai origo pada anulus Zinn di atas dan di bawah foramen optik. Rektus lateral dipersarafi oleh N. VI. Dengan pekerjaan menggerakkan mata terutama abduksi.1
5. Otot Rektus Medius
Rektus medius mempunyai origo pada anulus Zinn dan pembungkus dura saraf optik yang sering memberikan dan rasa sakit pada per¬gerakkan mata bila terdapat neuritis retrobulbar, dan berinsersi 5 mm di belakang limbus. Rektus medius merupakan otot mata yang paling tebal dengan tendon terpendek.1
Menggerakkan mata untuk aduksi (gerak primer).1
6. Otot Rektus Superior
Rektus superior mempunyai origo pada anulus Zinn dekat fisura orbita superior beserta lapis dura saraf optik yang akan memberikan rasa sakit pada pergerakkan bola mata bila terdapat neuritis retrobulbar. Otot ini berinsersi 7 mm di belakang limbus dan dipersarafi cabang superior N.III.1
Fungsinya menggerakkan mata-elevasi, terutama bila mata melihat ke lateral :1
- aduksi, terutama bila tidak melihat ke lateral
- insiklotorsi
DAFTAR PUSTAKA
1. Ilyas S. Ilmu Penyakit Mata, Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 2009. h:1-12.
2. Radjiman T, dkk. Ilmu Penyakit Mata, Penerbit Airlangga, Surabaya, 1984. h:1-8.
3. Mason H. Anatomy and Physiology of the Eye, in Mason, H. & McCall, S. Visual Impairment: Access to Education for Children and Young People, David Fulton Publishers, London, 1999. p:30-38.